潍坊市社会组织培育中心入驻申请书

申请机构：————————————————————————

申请日期：————————————————————————

填写说明

　一、填写申请书前，请认真仔细阅读《潍坊市新路社会组织培育中心入驻申请指南》中的内容。

二、对于申请书各项内容，要逐条、认真、实事求是的填写。

三、首页“编号”栏由潍坊市新路社会组织培育中心工作人员填写，其余部分由申请者填写。

四、在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。

一、申请机构基本信息

申请机构名称		（□已登记/□筹建）
机构成立年限		□筹备中 □1年以下 □1-3年 □3年以上
法定代表人姓名			联系电话
登记证号			登记时间
申请社会组织（或计划成立）类别		□公益慈善类社团 □公益慈善类民非 □公益慈善类基金会□其它，请说明：
申请服务领域（可多选）		□妇女儿童 □养老服务 □青少年教育 □残障人服务 □劳工维权 □精神康复服务 □文化教育 □政策倡导 □家庭服务 □医疗卫生 □专业社工 □环境保护 □社区服务 □其它，请说明：
申请机构简介（500字以内，主要内容包括机构服务宗旨、业务范围、服务人群；机构要解决的社会问题、采用的业务模式、预期达到什么样的效果和社会影响）
联系方式	第一责任人			第二责任人
	姓名：			姓名：
	电话：			电话：
	手机：			手机：
	E-mail：			E-mail：

二、业务模式描述

【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括机构希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。（1000字左右）

【业务模式的创新性解决方案】请描述所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？（500字以内）

【业务模式的可操作性论证】请剖析业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。（500字左右）

【长期可持续发展的方案】请说明机构（或成立后机构）的可持续性主要体现在哪些方面？包括机构发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。（500字左右）

【业务模式的可复制性】机构（或成立后的机构）业务模式的实践经验，是否可以在我市进行推广和复制？（500字以内）

【可能面临的挑战及解决的方案】结合机构实际现状，请描述机构（或成立后的机构）可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。（500字左右）

三、组织框架与执行团队核心成员信息

机构的组织架构、专职人数、期望达到人数

机构创业者情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、社会资源、解决社会问题的热情和决心等等）

管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）

四、 申请机构未来一年的发展规划

五、申请机构财务说明及未来一年的收支规划

目前财务状况
未来财务收支规划

六、培育发展需求

需要培育中心提供的服务
□办公场地 □办公设备 □能力建设 □注册辅导 □信息共享
□管理咨询 □项目扶持 □资源拓展 □法律服务 □财务托管
□行业基础知识 □组织定位分析 □项目设计辅导□评估指导
□其他，请说明：

需要培育中心提供的能力建设课程
□NGO与社会进步 □项目设计与管理 □战略规划 □项目筹款
□宣传公关 □组织治理 □团队搭建 □财务管理 □政策法规
□绩效评估 □其他，请说明：

七、 申请承诺

我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构，并确保以上信息真实有效。特申请入驻潍坊市新路社会组织培育中心年（2年内免费，第3/4年50%房租）。
申请机构负责人/筹备负责人签名：（申请机构公章）

申请日期：年月日

八、 审核意见

审
核
意见

□同意入驻
□不同意入驻，原因：



                                           印鉴

年月日

潍坊市社会组织培育中心入驻申请书